Revas undersøgelse bekræfter, at Aalborg Kommune ikke havde styr på brugen af stofseler til mennesker med demens, da man valgte at spænde en sele om en 85-årig dement kvinde. Udfaldet var, at kvinden langsomt blev kvalt. Redegørelsen viser, at der ”ikke har været et skriftligt dokumenteret grundlag for brug af selen til beskyttelse af den pågældende beboer”.
Samtidig er der mod reglerne ikke indhentet forhåndsgodkendelse til brug af selen.
Undersøgelsen viser også, at ”tilsynet af beboeren har været mangelfuldt, idet lederen af Lollandshus ikke har anmodet nattevagterne om at ændre deres rutiner for hyppigt at tilse beboeren i sele”.
Kommune undlader at svare på kritik
Lederen af Lollandshus og plejechefen er begge nu blevet afskediget. Kommunen melder dog ikke noget ud i forhold til redegørelsens kritik af normeringen på Lollandshus:
”Det er tankevækkende, at kommunen lader det hele gå ud over ledelsen, og vælger ikke at besvare den konkrete kritik af blandt andet bemandingen på Lollandshus,” siger direktør i Alzheimerforeningen, Nis Peter Nissen.
Rådmand Thomas Krarup skriver i en pressemeddelelse, at Aalborg Kommune nu vil rette op på de beskrevne forhold og samtidig sikre, at den tragiske hændelse aldrig kan gentage sig. Det skal blandt andet ske med følgende tiltag:
”Retningslinjer for brug af sele skal tydeliggøres – i den forbindelse vil adgangen til selvstændigt indkøb af seler på plejehjem blive forbudt.” og ”Dokumentationen skal forbedres ved en målrettet uddannelsesindsats og løbende opfølgning.”
Alt for lav bemanding
Der nævnes dog intet om bemandingen på Lollandshus, der ifølge Revas redegørelse på visse nætter er så lav, at tre medarbejdere skal dække tre bygninger med i alt 25 beboere.
”Er der tre på arbejde forekommer det, at ét af husene står tomme, når medarbejderne skal hjælpe hinanden,” står der i undersøgelsen.
”Det er fuldstændig uacceptabelt og uansvarligt,” siger Nis Peter Nissen, og henviser til, at problemet forværres yderligere af et ansættelsesstop på Lollandshus siden 1. september, hvilket må formodes at være politisk bestemt.
Revas anbefaler da også i sin undersøgelse, at:
”Det bør sikres, at der i Demenshuset (en af Lollandshus tre afdelinger red.) altid er mindst én medarbejder til stede i alle døgnets timer, og at de rette kvalifikationer er til stede. Det bør løbende vurderes, om den samlede faglighed modsvarer beboernes individuelle og samlede behov.”
Alzheimerforeningen opfordrer Aalborg Kommune til at tage anbefalingerne fra Revas undersøgelse alvorligt.
